7 b)b       )))) Anmeldung zur Tinnitus-Retraining-Therapie Hiermit melde ich mich verbindlich zur Tinnitus-Retraining-Therapie an. Mir ist bekannt, dass die Kosten fr die Tinnitus-Retraining-Therapie in Hhe von _ 1177,15 fr die 5-tgige Blocktherapie inklusiv 12 Folgeterminen noch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten und somit erst einmal selbst zu tragen sind. Name: _______________________________Vorname: _____________________________Geburtsdatum: _______________________Krankenkasse: _________________________Strae: ______________________________PLZ und Wohnort: _____________________Telefon privat: ________________________Telefon geschftlich: ____________________ Ich mchte mich zu einer 5-tgigen Blocktherapie mit 12 Folgeterminen anmelden: Ja r Ich mchte mich zu einer Einzeltherapie anmelden (Termine nach Absprache): Ja r Vorzugsweise mchte ich den Termin vom ___.___. ___ bis ___.___. ___ wahrnehmen. Als Alternative wre auch der Kurs vom ___.___. ___ bis ___.___. ___ mglich. Behandelnder HNO-Arzt: ______________ Behandelnder Hausarzt: _______________ _____________________________________ _____________________________________ Ohrgerusche? Ja, seit: __________ / Nein r Hrminderung? Ja, seit __________ / Nein r Links r Rechts r Links r Rechts r Weitere relevante Erkrankungen: _________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Beigefgte Unterlagen, z.B. Berichte von Voruntersuchungen:__________________________ _______________________________________________________________________________ ________________ ______________________ Ort und Datum Unterschrift h.0")IYq&(}$%:LbcdYZ b"-./0!"Ipq)#$%sż{rrVQQQQQQQF%P@@@@@@@@l((F%P@@@@@@@@{((F%P@@@@@@@@{((F%P@@@@@@@@((stcdeYZ    7 Y bL  \&L  \&2 BeschriftungTextkrper-Einzug Body Text 22$( o%L  \&      b b b bA.nnB